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健康教育園地
心理治療在抑郁癥治療中的作用——Who,?When?How,?

作者:心理評估室阮倩男 來源: 發(fā)布時間:2020/12/18 13:39:31

抑郁癥是一種常見的精神疾病,。在人的整個生命周期中,約有六分之一的女性和十分之一的男性受到影響(Kessler et al., 2005),。抑郁癥對個人的生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響(Wells et al.1989),,是導(dǎo)致家庭功能障礙和自殺死亡的主要原因(Arato et al., 1988; Rich et al., 1988),同時它導(dǎo)致糖尿病,、心血管疾病和中風的發(fā)病率和死亡率增加(Egede, 2006; Loeb, 2012),。抑郁癥是全球第四大致殘原因,預(yù)計到2020年它將成為僅次于缺血性心臟病的第二致殘原因(Murray Lopez, ?1997),。到2030年,,抑郁癥有望成為全球疾病負擔最大的來源。

對于抑郁癥的治療,,目前主要有藥物治療和心理治療兩種,,當然還有刺激治療(如經(jīng)顱磁刺激、深部腦刺激,、迷走神經(jīng)刺激,、電抽搐治療)。

藥物治療往往見效比較快,。在藥物治療中,,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs),、安非他酮或米氮平被認為是一線抗抑郁藥(APA, 2010),。由于三環(huán)抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑具有更大的健康風險,因此通常僅在一線藥物失效后才使用,。在確定療效之前,,應(yīng)使用抗抑郁藥進行至少4-8周的治療。治療的目的實質(zhì)上是消除抑郁癥狀,。劑量每2-4周增加一次(除非副作用阻止進一步增加),,直到達到治療目標或達到FDA最大推薦劑量為止(APA, 2010)。DSM-5APA, 2013)確定了幾種抑郁癥臨床亞型,,包括以憂郁,,非典型或精神病性特征為特征的幾種亞型。具有精神病特征(即以幻覺,,妄想或緊張癥)的抑郁癥的治療包括抗精神病藥或電抽搐療法,。除了那些精神病性的抑郁癥,當前沒有可靠的臨床或生物學措施可以有明確針對性地治療抑郁癥,。也就是說,,對于抑郁癥的治療,,醫(yī)生也在不斷地嘗試與調(diào)整。藥物沒用,,那就試試心理治療,;心理治療效果不明顯,那就使用藥物來改善患者的一些生理狀態(tài),?;蛘?/span>索性就藥物和心理一起用——兩個方法都用上,總比單個效果好吧,?的確,,有不少研究結(jié)果顯示,聯(lián)合治療的效果要優(yōu)于單一的藥物治療或者單一的心理治療,??墒沁@有必要嗎?背后的邏輯是什么,?

我們來看看聯(lián)合治療的三種模型解釋,。

第一,附加模型

一些人僅通過藥物治療而緩解,,另一些人僅通過心理治療緩解(Schatzberg et al., 2005),。因此,按照簡單的加法原理,,在聯(lián)合療法中,,緩解者的比例將大于接受單一療法的患者的比例。一種單一療法可能會產(chǎn)生益處,,但某些癥狀仍未得到解決,。比如,藥物治療可減輕悲傷,,減少自殺意念和失眠,,但留下持續(xù)的快感不足,這可以通過心理治療(如CBT)解決,。通過解決這些殘留癥狀,,聯(lián)合治療可以將非緩解者轉(zhuǎn)變?yōu)榫徑庹郀顟B(tài)。

第二,,協(xié)同模型

協(xié)同作用指的是藥物和心理互相協(xié)作,,共同促進患者的康復(fù),。例如,,抗抑郁藥物通過增加細胞存活率和樹突狀生長來改善海馬功能(Encinas et al., 2006)。海馬對于學習至關(guān)重要,,因此抑郁癥引起的嚴重海馬功能障礙的患者可能需要藥物作用增強海馬功能才能有效地利用CBT,。同樣,高度厭煩的患者可能需要藥物治療,以使他們擺脫動力不足困境從事活動,。同樣地,,那么最初拒絕藥物治療的患者可能由于CBT治療而經(jīng)歷認知變化,從而認識到服用抗抑郁藥的必要性,。

第三,,堅持模式

心理治療可以通過教育和激勵來增強患者對抗抑郁藥的依從性。相反,,那些由于藥物濃度不足而無法完成家庭作業(yè)的患者可以通過藥物作用來協(xié)助完成家庭任務(wù),。

雖然前人的實證研究基本上都認為聯(lián)合治療會更好。然而,,在治療抑郁癥的過程,,不一定要推薦心理咨詢,理由如下,。

第一,,研究結(jié)論未達成共識。

一方面,,科學論文的發(fā)表存在出版偏見,。雖然大部分論文推薦聯(lián)合治療,但是科研論文存在普遍的出版偏見,。所謂出版偏見,,就是結(jié)果顯著的文章更容易獲得發(fā)表的機會。我們看到的很多文章都是結(jié)果顯著的,,那些結(jié)果不顯著的文章可能沒有機會得到發(fā)表,。在這種情況下,人們可能會誤以為聯(lián)合治療的效果相比單一模式治療來說,,就是具有顯著性差異的,。事實上,還有大量的研究可能因為結(jié)果不顯著還未能順利發(fā)表被我們看到,,聯(lián)合治療相比單一治療的效果可能存在被夸大的情況,。

另一方面,一些研究的實驗設(shè)計存在問題,。在實驗設(shè)計的時候,,被試往往不是被隨機分組的。比如說哪些人分到咨詢組,,哪些人分到藥物組,,哪些人分到聯(lián)合治療組,都不是百分百隨機的(de Jonghe et al., 2004; Dimidjian et al., 2006),?;颊哂锌赡茏约禾岢?,我就不喜歡吃藥,我就想分到咨詢組,;或者有些人就覺得藥物有效,,剛好分到了藥物組。那么他們可能會更容易傾向于覺得自己的情況得到了好轉(zhuǎn),。而事實上,,可能是他們夸大了自己的好轉(zhuǎn)情況,或者只是單純的安慰劑效應(yīng),。要使得研究結(jié)果可信,,必須做到大樣本隨機雙盲設(shè)計才可以。

第二,,心理咨詢,,有總比沒有好的觀點可能是不對的。

很多人認為,,至少心理治療不會傷害患者,。實際上心理治療很可能會傷人。一方面,,國內(nèi)咨詢師不夠?qū)I(yè),,對心理咨詢或者抑郁癥有不太準確的認識。他們常常充當教育者,,講述感恩,、積極心態(tài)之類的,反而會造成不良影響,。另一方面,,假設(shè)咨詢師都是合格的,部分患者確實會因治療無效而遭受痛苦(Craighead, 2013),。心理咨詢短期沒有看到效果是很正常的,,尤其是抑郁癥發(fā)作階段,身心狀態(tài)很差,,心理咨詢很難起到效果,。國外研究發(fā)現(xiàn),社區(qū)心理治療提供者中有10%至15%的患者產(chǎn)生了負面結(jié)果(實際惡化)(Kraus et al, 2011),。

第三,,心理咨詢費時費錢。

心理治療比起藥物治療,,需要投入更多的時間和金錢,,對于一部分人來說需要面臨不小的壓力。心理咨詢前幾次還看不出什么效果,,但是一小時花費幾百到上千也是個不小的數(shù)目,,畢竟我國的醫(yī)保體系對心理咨詢的支持力度還比較小。

心理咨詢的效果經(jīng)常會存在爭議,,原因是效果并不是立竿見影,,并且作用機制也不是特別明確。不那么恰當?shù)谋扔骶褪怯悬c像中醫(yī)——你不知道是不是僅僅是安慰劑效應(yīng),,而實際可能沒有什么效果,。也就是說,如果效果好的話,,大家就不會有爭議了,。不過,客觀地講,,心理咨詢往往是有作用的,。但是這樣一個籠統(tǒng)的結(jié)論是沒有意義的。我們更應(yīng)該明確,,對誰,、什么時候、如何使用能起作用,?

目前總體的結(jié)論是這樣的,。

對于非慢性抑郁癥的病例,幾乎沒有證據(jù)表明聯(lián)合治療優(yōu)于單獨使用抗抑郁藥或心理治療,。也就是說,,采用抗抑郁藥或心理療法的單一治療是合適的。如果單一治療無法緩解,,則應(yīng)采用聯(lián)合治療,。在急性期治療后停用抗抑郁藥會帶來最大的復(fù)發(fā)風險。所以,,如果接受抗抑郁藥單一療法的初始治療,,病情好轉(zhuǎn)后進行短暫的CBT療程,則復(fù)發(fā)的可能性較小,。這種益處是顯而易見的,,特別是對于復(fù)發(fā)性抑郁癥患者或在完成急性治療后仍然具有殘余抑郁癥狀的患者。心理治療的持久影響表明,,心理治療的方法改變了復(fù)發(fā)的危險因素,,而抗抑郁藥則沒有(Hollon et al., 2006),且心理療法(至少是CBT)似乎可以更持久地維持積極結(jié)果(Craighead et al., 2007; Hollon et al.,, 2005),。

在慢性抑郁癥患者中,抑郁癥的聯(lián)合治療顯示出其優(yōu)于單一模式治療,。使用抗抑郁藥改善后,,可以通過CBT的治療改善復(fù)發(fā)性抑郁癥,。對于慢性抑郁癥,應(yīng)從治療開始就開始聯(lián)合治療,?;加懈叨葟?fù)發(fā)性疾病(≥3次終生發(fā)作)的緩解患者可能會受益于針對預(yù)防復(fù)發(fā)的額外MBCTCBTB治療,。重度患者最初應(yīng)使用抗抑郁藥進行治療,,如果有所緩解,則可以進行聯(lián)合治療,。