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就醫(yī)助手
“主任,，門診這邊來了一位外院診斷為焦慮障礙的小姑娘,，她的媽媽反映之前治療效果不好,，經(jīng)人介紹想來我們醫(yī)院看看,?！睂?dǎo)醫(yī)盯著患者的簽到記錄,，跟我說道,。
很快,，這位小姑娘和她的媽媽進入了我的診室,。
“這位媽媽，您好,，請您先和我說一說孩子的大概情況,，為何過來看病，之前是否在其他醫(yī)院看過或是吃過什么藥物嗎,？”我問小姑娘的媽媽,。
“我家孩子16歲了，目前高一在讀,，孩子的主要問題是脾氣差,，不服管教，晚上睡不好,，差不多有8年左右了,。我們之前去過樂清市人民醫(yī)院、溫醫(yī)大附一院和上海精總門診,，做過一些量表,，醫(yī)生說我家孩子是焦慮障礙，最開始因為擔心吃藥對腦子有影響，沒吃藥,，后來吃了一些藥,，但吃了后效果也不好，所以過來這邊再看一下,?！?/span>
“那請您詳細說一下之前的就診經(jīng)歷吧?！蔽蚁胱屑毩私庀潞⒆拥木驮\經(jīng)歷,，以期從中發(fā)現(xiàn)一些有價值的細節(jié)。
2019年底,，受國內(nèi)疫情影響,，學(xué)生們開始在家里上網(wǎng)課，患者家長發(fā)現(xiàn)患者上課期間經(jīng)常和同學(xué)在網(wǎng)上聊天,，不認真聽講,，家長反復(fù)管教后，患者哭訴說自己無法堅持上課,。家長以為是網(wǎng)絡(luò)成癮,，于2019年12月帶孩子就診于樂清市人民醫(yī)院心理門診。 首次就診檢查結(jié)果：癥狀自評量表SCL-90：提示中度焦慮,；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表：提示在某些方面存在睡眠困難,。 首次就診診斷結(jié)果：焦慮障礙 首次就診治療方案：當時患者家長擔心吃藥會“影響腦子”，未接受藥物治療,。
后患者勉強堅持到中考,，過程中家長發(fā)現(xiàn)患者脾氣暴躁，行為沖動,，不服從管教,，坐著學(xué)習時常出現(xiàn)摳手、抖腿的現(xiàn)象,，日漸心情不好,，并出現(xiàn)睡眠不好、多夢的狀況,，早上起床困難,。高中入學(xué)后，上述癥狀加重,，并出現(xiàn)脫發(fā)以及自棄念頭,，偶爾在朋友圈發(fā)表一些自棄言論?；颊哂?020年8月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生門診就診,。 此次就診未行相關(guān)量表檢查,。 第二次就診診斷結(jié)果：焦慮障礙 第二次就診治療方案：曲唑酮25mg/d聯(lián)合舍曲林25mg/d治療，半月后調(diào)整至曲唑酮50mg/d,、舍曲林50mg/d維持治療,。患者睡眠及情緒癥狀有所改善,，但其余癥狀無明顯改善,。
患者再次出現(xiàn)入睡困難，睡眠期間翻來覆去,，整個人昏昏沉沉,，患者自覺藥物無效私自停藥，此時恰逢高中第一次月考,，患者煩躁,、情緒差，出現(xiàn)坐立不安,、注意力難以集中、頭暈,、腰痛,、手抖及牙齒發(fā)抖等癥狀，隨后患者主動要求找心理醫(yī)師做咨詢,，但效果甚微,。 至來我院門診前，患者曾多次輾轉(zhuǎn)就診于樂清市人民醫(yī)院,、溫醫(yī)大附一院及上海精總門診： 期間量表檢查結(jié)果：癥狀自評量表SCL-90：提示極重度焦慮和抑郁,，重度軀體化及強迫狀態(tài)；注意力測驗：提示嚴重注意力不集中,。 期間診斷結(jié)果：焦慮障礙,，ADHD存疑 期間治療方案：氟西汀20mg/d聯(lián)合阿立哌唑5mg/d?；颊叻幒?周左右,，情緒稍有好轉(zhuǎn)，可在家學(xué)習做菜,、做蛋糕,，但都是沒做多久就說累，不想堅持繼續(xù)做下去,。
“這位媽媽提供的病史已經(jīng)較為詳盡,，但我們?nèi)孕枰M一步對患者進行精神檢查”，我跟我的助手說,，“接下來我們整理一下患者的資料,，同時完善注意力測驗、執(zhí)行功能、臨床記憶檢查量表和兒童多動癥相關(guān)診斷量表的檢查和評估,?！睓z查和評估結(jié)束后，相關(guān)結(jié)果如下：
精神檢查：意識清晰,，接觸合作,，對答切題，自訴小時候上課經(jīng)常容易溜號,，做事情坐不住板凳,，自從上了高中后脾氣越發(fā)暴躁，容易和父母發(fā)生爭執(zhí),，經(jīng)常因為考試不理想而煩惱,、自責，同時伴有情緒低落及焦慮擔心,，未發(fā)現(xiàn)明顯幻覺妄想,，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，自知力完整,。
量表檢查：注意力測驗：嚴重注意力不集中,；臨床記憶檢查量表：記憶商數(shù)（MQ）82分；兒童多動癥相關(guān)診斷量表：ADHD混合型,，SNAP-IV測試提示ADHD,；威斯康星卡片測試結(jié)果提示存在持續(xù)性注意、注意轉(zhuǎn)移等方面的多項缺陷,。
# 大咖有話說 #
ADHD漏診誤診率較高，一方面因患者隨年齡增長,，時常伴有焦慮障礙,、心境障礙、品行障礙等的疾病表現(xiàn),，另一方面父母往往以為孩子多動表現(xiàn)只是屬于頑皮,，導(dǎo)致家長提供病史時往往不全面，因而造成醫(yī)生誤診或是漏診,。在本案例中,，患者第一次的診斷為焦慮障礙，故大家更容易將目光聚焦于焦慮障礙上,，加之家長既往提供病史時均未提到有關(guān)ADHD的相關(guān)線索,，故既往就診并未及時發(fā)現(xiàn)ADHD。后續(xù)患者逐漸表現(xiàn)出注意障礙,、活動過度,、沖動任性，并常伴有學(xué)習困難等癥狀時,，才懷疑患者存在ADHD，后根據(jù)完善病史及更為細致的檢查,，最終鎖定ADHD診斷,，“揪出”了疾病，為患者后續(xù)的正確治療和功能恢復(fù)打下了基礎(chǔ),。
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