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2013年護理三級查房記錄
| 科?? 別 | 心身科 | 日? 期 | 01-23 | 主持人 | 方春霞 |
| 責(zé)任護士 | 陳盈盈 | 主查人員 | 李燦燦 | 考核人員 | 護理部主任 |
| 患者姓名 | 孫漢平 | 床號 | 3床 | 查房病例 | 抑郁發(fā)作 |
| 參加 人員 | 季顯瓊 金玉蓮 楊亞芳 黃海曉 林翠綠 陳建敏 高思 方春霞 鄭勝利 李秀麗 夏金紅 鄭麗鵬 | ||||
| 卓喜樂 周穎穎 吳曉優(yōu) 李燦燦 黃金萍 張夙兮 錢秋蟬 | |||||
| 陳曼 王玲 王克慧 董茜茜 陳盈盈 謝如意 王曉艷 李信 劉棉棉 繆偉芳 陳蓓蓓 李敏君 | |||||
| 業(yè)務(wù)查房內(nèi)容： | |||||
| 一,、主持人（開場白）： 致詞：大家好,，歡迎護理部主任，科護士長,、各科護士長和各位老師參加心身科組織的業(yè)務(wù)查房,。今天我們所查疾病是抑郁發(fā)作,，由主管護師方春霞,、護師李燦燦,、護士陳盈盈組成的小組查房,，該病例在精神科非常常見,，而且對護理工作要求非常嚴格，稍有疏忽將會釀成大錯,，所以組織大家共同學(xué)習(xí),，提高警惕。本次查房除規(guī)范病人的護理診斷,，制定切實可行的護理措施外,，還應(yīng)對患者在住院期間發(fā)生兩次吞食異物及用頭撞墻等行為進行討論，在今后的護理中應(yīng)注意做好哪些方面的護理,。最后重點對抑郁癥的臨床表現(xiàn),、安全護理、心理護理等進行討論,，使病人早日康復(fù),，重返社會。因此,，希望通過本次查房,，共同提高該疾病的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，共同探討精神科安全護理的措施和方法,。希望大家積極參與,，多多指導(dǎo),。下面由責(zé)任護士陳盈盈匯報簡要病史,。 | |||||
| 二、查房步驟 | |||||
| (1)—聽： 首先全體參加者來到心身科示教室,，聽取護士陳盈盈匯報病史,。 簡要病史： 孫漢平? 男? 52歲? 初中畢業(yè)? 離異? 溫州人? 3月前患者在松臺廣場看報紙時,，有一保安無故過來用手肘捅捅他，好像要打他一樣,，患者當(dāng)時十分害怕,，回到家后還是心有余悸，膽子變小,。偶一日測血壓,，顯示血壓略高于正常，患者母親說,，你現(xiàn)在血壓高了不能隨便出去走動,，患者聽后膽子越發(fā)膽小了，基本不敢出門,，不時有心慌的感覺,，擔(dān)心自己的身體情況，夜眠變差,，變得不愿與人多說話,，心情總是悶悶不樂。曾在康寧醫(yī)院門診就診,，診斷不詳,，予“米氮平片15mg qn，艾司唑侖片1mg qn”治療,，患者規(guī)律服用,，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。生活尚能自理,。10天前患者擔(dān)心害怕更甚,，不敢一個人待著，搬去姐姐家同住,，覺得生活沒有意思,，擔(dān)心自己的病好不了，生活沒有意思,，反復(fù)想著怎么死,，如從20樓上跳下來，用煤氣自殺,，跳河死等,。 既往史：4年前行單側(cè)甲狀腺切除術(shù),，有高血壓病史3月余,。一直規(guī)律服用“吲達帕胺片1.25mg qm”血壓控制可，余無殊,。 個人史：生于溫州,，排行有兩個姐姐一個妹妹。母孕期體健,，足月順產(chǎn),，母乳喂養(yǎng)，幼年生長發(fā)育同其他正常兒童,，7歲上學(xué),，成績可，讀到初中,。病前性格開朗,，工作能力可,，與同事、親戚,、鄰居相處好，有不少朋友,。老婆常年在國外,，離婚數(shù)年。有1個兒子,，1個女兒,。家庭關(guān)系和睦。 家族史：陰性,，家庭經(jīng)濟可,，家庭和睦。 體格檢查：T： 診斷： 抑郁發(fā)作? 輔助檢查：心電圖示竇性心律過速06-09鉀2.75mmol/L,，06-12鉀3.34mmol/L,白細胞11.18ｘ109/L,。 入院時存在的護理問題： 患者入院時存在的護理問題有：有自殺的危險、有受傷的危險,、焦慮,、睡眠型態(tài)紊亂等。針對這幾點護理上予以加強觀察,、心理疏導(dǎo),、疾病宣教、并遵醫(yī)囑予補液,、抗抑郁藥物治療及心理治療,，現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定，無消極,、抑郁,、憂傷情緒，睡眠改善,，未出現(xiàn)自傷自傷行為,，飲食、服藥配合,，能外出適當(dāng)活動,，能配合各項診療及護理。現(xiàn)仍存在的護理問題有：社會功能仍欠缺,。 | |||||
| (2)二查：全體來到病房,，由護師李燦燦帶領(lǐng)到患者床旁進行體檢 一、精神檢查： （一）一般情況：意識清,，定向力準確,，自我意識完整。由家屬陪同步入病房，配合檢查,。儀表整潔,，衣著適時，年貌相符,。對病房環(huán)境陌生,，與周圍環(huán)境接觸可。飲食可,，夜眠欠安,，大小便正常。 （二）認知活動： 1.??????? 感知覺：感知覺未見異常表現(xiàn),，交談中語量可,，語速慢，語音低,，自殺觀念強烈,，活著沒意思，反復(fù)想著怎么死,。 2.??????? 思維和思維障礙：思維稍顯遲緩,，反應(yīng)稍慢。 3.??????? 注意力：注意力尚能集中,。 4.??????? 記憶力：遠,、近記憶力及即時記憶力粗查可。 5.??????? 智能：智力表現(xiàn)與其文化程度及社會經(jīng)驗基本相符,。 6.??????? 自知力：自知力部分存在,，自認有病，對自己病態(tài)認識不全,。 （三）情感反應(yīng)：情緒低落,，時有緊張害怕，害怕一個人,，擔(dān)心很多事情,，但面部表情變化較少，眼神接觸可,，情感反應(yīng)與內(nèi)心體驗協(xié)調(diào),。自殺觀念強烈，反復(fù)想到死,。 （四）意志活動：意志力減退明顯,，活動減少，有自殺行為,，均未遂,。日常生活尚能自理,，對其工作生活不關(guān)心，沒有相應(yīng)的計劃和要求,，對住院亦抱無所謂的態(tài)度,。 （五）：精神檢查對話摘錄： 李燦燦和患者溝通 問：您好，請問您叫什么名字,？????? 答：孫漢平 問：您今年幾歲了,？??????????????? 答：52歲 問：知道這里是哪兒嗎？??????????? 答：醫(yī)院 問：為什么來住院,？?? ?????????????答：我很害怕,，我沒用,，膽小,、怕事、什么事都做不了 問：為什么在院外割腕自殺,？??????? 答：沒意思,，活著很辛苦，太累了…… 問：你晚上睡眠怎么樣,？??????????? 答：我每天會早醒,，醒來后就會胡思亂想 問：你覺得這樣正常嗎？??????????? 答：不正常,，很難受,，但是沒有辦法，每人能幫得了我,。 問：你和妻子的關(guān)系怎樣,？??? ??????答：她出國了，我們離婚了,，我沒人要了 接著返回示教室,由護士陳盈盈對患者進行整體評估,。針對患者的情況提出相關(guān)的護理問題，并采取相應(yīng)的護理措施,，積極實施,，及時評價。 ［護理診斷］ 1.自殺,、自傷的危險?? 與心理因素有關(guān) 2.焦慮?????????????? 與情緒,、心理因素有關(guān) 3.有受傷的危險?????? 與吞食有鋒口的物品有關(guān) 4.有暴力行為的危險（針對自己）??? 與絕望的情緒等有關(guān) 5.無效應(yīng)對????????? 與社會支持不足、處理事物的技巧缺乏有關(guān) 6.血壓過高?????????? 與緊張,、害怕有關(guān) 7.睡眠形態(tài)紊亂?? 8.知識缺乏?????? 【護理措施】 1建立良好的護患關(guān)系,，耐心傾聽患者訴說，了解自殺,、吞食異物的原因及內(nèi)心感受,，不要斥責(zé)患者,，耐心地向患者說明吞食異物會導(dǎo)致不良的后果，如咽喉疼痛,、內(nèi)出血等,，幫助患者改變不當(dāng)?shù)男袨榉绞健?/span> 2留意患者的優(yōu)點，并真誠地給予表揚,，以幫助患者建立正向的自我概念,，答應(yīng)病人有適量的情緒宣泄。 3向患者講解定時服藥的重要性,。講解常用藥的名稱,、劑量、用法等,；告訴患者保持心境平和,。每次服藥后檢查口腔，嚴防病人藏藥后一次性吞服,。 4.及時把握病情變化,、情緒變化規(guī)律及自殺的規(guī)律，時刻防范自殺,，此種病人易早醒,，在清晨是抑郁情緒最嚴重的時刻，因此清晨破曉最易發(fā)生意外,。假如發(fā)現(xiàn)病人情緒低落,，傷心欲絕或者彷徨不安尤應(yīng)留意。夜間不要讓病人蒙頭睡覺,，每隔30分鐘巡視病房,，觀察病人入睡情況。留意病人言行,，檢查病人及病人單位有無存留的危險物品,，或字條。在夜間,、凌晨,、午睡、飯前和交接班及節(jié)假日等病房人員少的情況下,，護理人員特別要注意防范,。 | |||||
| 5.要密切觀察自殺的先兆癥狀：如焦慮不安。失眠,。沉默少語或心情豁然開朗,。在出事地點徘徊。憂郁煩躁,。拒餐,。臥床不起等,。護理人員不應(yīng)讓患者單獨活動，可陪伴患者參加各種團體活動,，如各種工療和娛療,，在與患者的接觸中，應(yīng)能識別這些動向,，給予心理上的支持,，使其振作起來，避免意外發(fā)生,。 6.安置患者住在護理人員易觀察的大房間,。要加強病房的設(shè)施的安全檢查。嚴格做好藥品及危險物品的保管工作,，杜絕不安全的因素,。會客時，應(yīng)反復(fù)向家屬交待病情,，取得家屬的幫助和配合,，做好患者的疏導(dǎo)工作,。 7.社會支持是改進抑郁的重要措施,。家人、朋友,、同事的精神支柱,，經(jīng)常與其談心，密切朋友關(guān)系,。通過社會支持,，可以改變患者不良的認知和提高其適應(yīng)能力，有助于改善人際關(guān)系,。 【評價】 1.情緒穩(wěn)定,，無消極、抑郁,、自我評價過低等不良情緒 2.未出現(xiàn)自傷,、自殺的言行 3.能正確認識、了解疾病,，掌握疾病的基本知識及處理疾病的方法 4.營養(yǎng)狀況良好,、睡眠充足、生活主動料理,、有規(guī)律 三,、提問和分析： 護士長方春霞問：抑郁癥的臨床表現(xiàn)是什么？ 護士王玲回答：既往將抑郁發(fā)作概括為情感低落,、思維遲緩,、意志活動減退等“三低”癥狀,，現(xiàn)認為這是重度抑郁發(fā)作的典型癥狀，部分抑郁發(fā)作患者并不具備,，目前認為抑郁的核心癥狀包括情緒低落,、興趣缺乏和快感缺失，及伴有軀體癥狀,、自殺觀念和行為等,。 護士長方春霞問：何謂“三無癥狀”和“三自癥狀”？ 護士王克慧回答： “三無癥狀”是指患者感到無望,、無助,、和無價值的情況。 “三自癥狀”是在“三無癥狀”的基礎(chǔ)上患者出現(xiàn)以自責(zé),、自罪和自殺為主要表現(xiàn)的“三自癥狀”,。 護士長金玉蓮問：抑郁發(fā)作患者睡眠障礙有什么特點？ 護士陳盈盈回答：主要表現(xiàn)為①入睡困難,、睡眠淺和早醒：患者不能通宵睡眠,，最具特征的是凌晨早醒。典型的早醒表現(xiàn)為比往常提早2——3小時醒來隨后再難入眠,，在此期間情緒極差,，陷于絕望。 ②晝重夜輕：患者早晨7——8點鐘時情緒最低落,，下午逐漸好轉(zhuǎn),，而到傍晚幾乎可以恢復(fù)到常人模樣，但入睡后,，又進入下一次循環(huán),。 護士長楊亞芳問：自殺的定義及自殺行為分幾類？ 護士王曉艷回答：自殺是指有意識地傷害自己的身體,，以達到結(jié)束生命的目的,。自殺行為分為1.自殺意念2.自殺威脅3.自殺姿態(tài)4.自殺未遂5.自殺死亡 護士長黃海曉問：那如何評估自殺行為發(fā)生的征兆呢？ 護師李燦燦回答：自殺的征兆：1.有企圖自殺的歷史 2.情緒低落,，表現(xiàn).為緊張.無助.無望.經(jīng)?？奁?/span> 3.失眠,，體重減輕,，以及害怕夜晚的來臨。 4.將自己與他人隔離,，特別是將自己關(guān)在隱藏的地方或防鎖于室中,。 5.存在幻聽，幻聽的內(nèi)容可能是命令患者去自殺,。 6.對現(xiàn)實的或想象中的事物有負罪感,，覺得自己不配生活在世界上,。 7.存在被迫害.被折磨或被懲罰的想法或言論。 8.在抑郁了較長一段時間后,，突然顯得很開心,，且無任何理由。 9.顯得非常沖動.易激惹,，行為比較突然,，在預(yù)料之外。 10.問一些可疑的問題,，如“值夜班的人員多長時間巡視一次”“這種藥要吃多少才會死”“這窗戶離地面有多高”或“流血死亡需要多長時間” 11談?wù)撍劳雠c自殺,，表示想死的意念，常常發(fā)呆,。如患者可能會說“我不想活了”“沒什么值得我活下去了”或“這是你最后一次見到我”,。 12.對將自己的事情處理的有條不紊表示出異常的興趣，并開始分發(fā)自己的財產(chǎn),。 13.收集和儲藏繩子,，玻璃片，刀具,，或其他可用來自殺的物品,。 護士長方春霞問：該患者符合以上幾點？ 護士陳盈盈回答：符合1,2,3,4,10,11,13項,。 季顯瓊主任問：對自殺患者應(yīng)該如何預(yù)防,？ 護師李燦燦回答：主要應(yīng)做好以下九大點：1.通知其他小組成員2.保證環(huán)境安全3.密切觀察4.建立治療性護患關(guān)系5.使用安全契約6.給患者提供希望7.提高患者自尊8.參加有益活動9.調(diào)動社會支持系統(tǒng) | |||||
| 季顯瓊主任說：今天的查房氣氛非常好,，討論的重點突出,，尤其是年輕護士能認真看書，精神科知識掌握較全面,。個人專業(yè)素質(zhì)的提高和完善,，是靠平時點點滴滴的知識積累，希望繼續(xù)保持良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣,。 最后,，由方春霞總結(jié)這次的護理查房的總體情況，介紹該病的國內(nèi)外新進展： 李瑾?? 抑郁癥患者的移情結(jié)構(gòu)與家庭動力特征的關(guān)系 抑郁癥的發(fā)生,發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與社會心理因素尤其家庭機能密切相關(guān),。在我國獨特的文化背景下,國內(nèi)抑郁癥患者的移情特征主要有以下幾點: 第一,、我國抑郁癥患者的移情是一個多維變量,它包括認知關(guān)注、認知敏感,、情感關(guān)注,、情感敏感四個維度,并且具有良好的信、效度,。 第二,、我國抑郁癥患者的抑郁分數(shù)與移情能力呈顯著負相關(guān),即抑郁程度越重其移情能力越低,。抑郁癥患者的移情在某些人口統(tǒng)計學(xué)變量(如學(xué)歷、病程,、父母文化等)上存在顯著差異,。在學(xué)歷上文化程度高的抑郁癥患者的移情水平顯著高于大專以下文化程度的患者;在病程上,患病一年以下的抑郁癥患者的移情顯著高于患抑郁癥一年以上的患者;父親文化在大專以上的抑郁癥患者在情感敏感和認知敏感上顯著高于父親文化在大專以下的抑郁癥患者。 第三,、抑郁癥患者的抑郁分數(shù)與家庭動力特征的家庭氣氛,、個性化、系統(tǒng)邏輯三個維度呈顯著正相關(guān),。家庭氣氛比較沉悶,個性分化程度較低,較少使用“既…又…”思維邏輯,家庭成員對疾病過程的自我責(zé)任趨向于認為是“完全的受害者”,。 第四、抑郁癥患者的移情與家庭動力特征存在顯著相關(guān),抑郁癥患者的移情能力的不同維度對其家庭動力特征具有相對的重要價值,。 女性適當(dāng)喝咖啡 有助抑郁癥的自我治療 每天喝咖啡的女性得抑郁癥的可能性要比不這么做的女性低,。研究人員在10年期間跟蹤5萬余名女性后發(fā)現(xiàn)，與那些很少喝咖啡的女性比較,，每天飲用至少4杯咖啡的女性,，患抑郁癥的風(fēng)險減少了20%，每天喝兩三杯的則少了15%,。領(lǐng)導(dǎo)此項研究的哈佛大學(xué)流行病學(xué)和營養(yǎng)學(xué)教授阿爾貝托·阿什利奧說,，咖啡因能促進人體某些精神傳導(dǎo)物質(zhì)的釋放，比如多巴胺等物質(zhì),，能夠幫助調(diào)節(jié)情緒和降低抑郁,。 抑郁癥是一種常見的精神病,自我調(diào)養(yǎng)對盡早康復(fù)也至關(guān)重要.做最感興趣的事.如果事業(yè)上沒有獲得成功,想辦法增進自己的技能,從最感興趣的事入手；或者再尋找其他成功的機會.有計劃地做些能夠獲得快樂和自信的活動.生活要有規(guī)律,堅持體育鍛煉.廣交良友也有幫助,這樣可以避免和醫(yī)治孤獨和離異感,減輕抑郁癥狀.避免服用避孕藥,巴比妥類,可的松,磺胺類藥,利血平等.另外,多吃些富含維生素B和氨基酸的食物,如谷類,魚類,綠色蔬菜,蛋類等. | |||||
| 四,、總結(jié)： 護士長方春霞對本次查房進行分析和總結(jié)：本次查房陳盈盈護士,、李燦燦護師做了充分的準備，認真采集病史,，多次打電話詢問家屬,，對患者觀察仔細、照顧周到,，獲得了家屬及患者的滿意,。經(jīng)過今天的學(xué)習(xí)討論，也讓大家對抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn),、護理工作的重點有了更深入的了解,，護理計劃及措施也制定的較全面，這給我們今后更好的護理病人打下了堅實的基礎(chǔ),。 | |||||
| 六,、考核人員講評： 季顯瓊主任講評： 下面我將這次查房談一點個人看法：第一有效的防范和阻止患者自殺、自傷行為是對抑郁癥患者護理的重中之重。首先要評估自殺動機的強度,；識別自殺的預(yù)兆,；在這方面還有所欠缺；再則就是對自殺危機的干預(yù),。干預(yù)技巧和措施可以請教科里的心理學(xué)專業(yè)人員一起參與,。第二，關(guān)于護理診斷的排序上一定是按輕,、重,、緩、急確定先后順序,，優(yōu)先解決危及患者生命的問題,，危險性和潛在性問題，根據(jù)性質(zhì)決定其序列,。抑郁發(fā)作的患者普遍存在睡眠障礙是本病的特點,，故應(yīng)把睡眠型態(tài)紊亂放在較前的位置。另外,，患者06-09鉀2.75mmol/L,，06-12鉀3.34mmol/L,這可能存在飲食不規(guī)律進食量少或者是一直規(guī)律服用“吲達帕胺“利尿降壓藥引起。故應(yīng)在飲食護理或用藥上加強觀察與護理,；06-12白細胞11.18ｘ109/L,。可能存在感染,，故應(yīng)增加護理診斷（1）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,；（2）有感染的可能。第三在護理目標上描述欠準確,，護理目標是患者在住院期間不發(fā)生自殺,、自傷行為；恢復(fù)生活自理能力,；生理基本需要能得到滿足,；恢復(fù)正常的應(yīng)對方式；對疾病有正確認識,，能配合治療。第四心理護理對抑郁患者是非常重要的一個環(huán)節(jié),。剛才接觸病人時有一個感觸,，患者很抵觸不愿暴露內(nèi)心體驗，這說明我們的護患關(guān)系建立的還不是很理想,。要改善抑郁情緒,，糾正患者的負性思考，預(yù)防不良事件和行為的發(fā)生，幫助患者建立新的應(yīng)對技巧,，更好的適應(yīng)社會生活,，就必須建立良好的治療性人際關(guān)系，建立有效的溝通是前提,。良好護患關(guān)系的建立是靠平日的點點滴滴來培育的,，我們要有耐心和運用相應(yīng)的溝通技巧。第五我們也要加強對陪護人員的管理與教育,，病人的安全是我們的工作重點和共同目標,。患者在住院的一個多月中發(fā)生了二起吞食異物事件,，說明我們在護理管理中還是存在缺陷,，不能完全依賴陪護做安全檢查。第六是做好藥物治療方面的宣教工作,。希望在今后的工作中注意以上幾點內(nèi)容,。 | |||||
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